不寐，在《黄帝内经》中称之为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”，而今又谓之“失眠”，即经常性不能获得正常睡眠为特征的一类病证，其病因病机复杂，或因情志失常，或因年老病久，亦或因饮食失调等。

(资料图)

本文将基于《黄帝内经》中“胃不和则卧不安”的经典理论，分别试析“胃不和”及“卧不安”，并结合病案，探究从中焦脾胃论治不寐证。

胃不和/卧不安

阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。

——《素问・逆调论》

和，阴阳自和，此处即为脾胃生理功能运行正常。《素问·灵兰秘典论》中记载“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，又《灵枢·海论篇》言“胃者，水谷之海，六府之大源也”、《素问·厥论》言“脾主为胃行津液者也”，故而胃主受纳、脾主运化，脾胃以膜相连，互为表里，二者同居于中焦，沟通上下，脾主升清、胃主降浊，为人体气机升降运动之枢纽，亦是“后天之本”、“气血生化之源”。

脾为营之本，胃为卫之源。《灵枢·营卫生会》中言“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”，即水谷经胃腐熟化为精微，由肺宣发肃降而散布周身上下，分为营气、卫气：前者由精微中至清部分分化而成，行于脉中，具营养之功；后者由精微中刚悍质浊部分分化，至脉外而行，起护卫之能。《灵枢·营卫生会》中言“营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝”，即营卫循行有度，则寐安。

“脾胃和”，水谷精微充足，营卫化生有源，人体气机升降有节。反之，不和，阴阳失调，此处的“胃不和”，即脾胃功能运行失常。

《灵枢·营卫生会》中言“壮者之气血盛......故昼精而夜瞑；老者之气血衰......故昼不精，夜不瞑”，即气血盛则夜寐安，气血衰则夜不瞑。脾胃乃气血生化之源，其功能紊乱，则不能腐熟水谷，化生精微，气血乏源，脏腑失养，形神渐衰，故而夜寐不安。

《灵枢·营卫生会》中言“营气衰少，而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”，脾胃运化失常，则水谷精微化生不足，营卫之气虚少，正衰邪盛，则邪气趁虚而入与卫气相搏，致使卫气运行失常，从而出现“昼不精，夜不瞑”。此外，脾胃既为气机升降之枢，若其不和，则枢机不利，气机逆乱，而致不寐。

从中焦论治

李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”，不寐证的病因病机复杂，却皆与脾胃功能失常相关。临床治疗不寐，首辨虚、实，虚证多因气阴亏虚、心胆气虚，实证多因痰热内扰、肝郁化火，另有本虚标实之心肾不交。下文举三例进行分析：

01 气阴亏虚

《灵枢·营卫生会》记载“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”，营卫之气源自于饮食水谷，而水谷精微由脾胃所运化，又《灵枢·口问》记载“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧......阳气尽阴气盛，则目暝，阴气尽而阳气盛，盛则寤矣”，即营卫二气与睡眠相关。脾气主升，而胃以降为顺，脾胃相合，升降通畅，营卫之气亦充足，夜寐自安。若中焦不和，升降失常，则化源不足，营卫亏虚，气阴虚而生内热，夜寐不安。

临床常表现为心烦气短，难以入睡，神疲乏力，咽干口燥，手足心热，舌红苔薄，脉细弦。

治疗需以益气养阴为法。

02 痰热内扰

如张介宾所言“脾主湿，湿动则为痰”，脾为生痰之源，脾主运化，为胃行其津液，若脾失健运，则津液无法输布代谢，水湿内停，而成痰饮，痰饮积聚而生热，扰动心神；又因脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，痰浊或随气机上逆，痰蒙清窍，心神不宁，则夜寐不安。

临床常表现为失眠多梦，心烦不安，反应迟缓，精神不振，肢体困倦，胸闷气滞，善太息，泛恶嗳气，口中黏腻，身热不扬，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治疗上宜清热化痰。

03 心肾不交

心居上焦，属火，而肾居下焦，属水。心火下降，肾水上升，如此心肾上下相交，水火相济，肾水不寒而心阳不亢，夜寐自然得安。脾胃居中焦，脾主升清，胃主降浊，为气机运行之枢，促进心肾上下交通。当中焦功能失常，枢机不利，且气血乏源，心血生化不足，心火难以下降资肾阳，肾水难以上升滋养心阴，心肾不交，水火不济，夜寐不安。

临床常表现为心烦而夜寐难安，心悸多梦，心下痞满，胸闷气短，耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。

治疗宜调理脾胃，交通心肾。

医案举隅

郝某，男，16岁，学生，1998年2月9日初诊。

主症：2天前，暴食油腻，夜不得眠，急躁，脘腹胀满，嗳腐吞酸，伴恶心欲吐，饱嗝，口中异味难闻，大便奇臭，舌苔黄白厚腻面大，脉滑数。

证属：食积停滞，胃气不降。

治法：消食导滞，和胃降逆。

方药：消导安神汤加味。

生大黄 7g（后下）  

焦三仙各 8g  陈皮 8g

炒莱菔子 20g  厚朴 6g  半夏 8g

香附 10g  连翘 25g  茯神 20g

枳实 8g  琥珀 6g  甘草 5g

水煎分二次温服，3剂。

2月12日二诊：睡眠好转，胃胀满大轻，便溏，臭味难闻，舌质淡，舌苔白稍腻，脉滑。原方3剂。

2月15日三诊：诸症消，眠如常，舌质淡，舌苔薄白，脉小滑。上方3剂，巩固疗效。

按语：此案为食积停滞肠胃所致不寐。《素问·逆调论》曰“胃不和则卧不安”，方中生大黄荡涤胃肠实热，清除燥结、积滞，配厚朴加强攻下作用，以行气消滞；生麦芽消米面薯蓣积滞；神曲、山楂消食和胃，健脾和中；香附微苦能降，微甘能和，不寒不热，疏肝理气，解郁化滞，行气止痛；炒莱菔子消食化积，除胀行滞，与陈皮配伍，可增强消食之力；炒枳实苦寒降气，破滞气，行痰湿，消积滞，除痞塞；半夏体滑性燥，能走能散，降逆止呕，燥湿和胃；连翘清热解毒，泻肠胃积热；茯神、琥珀镇静安神、定志；甘草调和诸药。数剂中药，荡涤积热，导泻宿食，行气消滞，安魂魄，定心志，达到热泻、腑通、积消，眠自安。

——《刘学勤医案》

易某，男，53岁。

主诉：入睡困难、易醒难于再次入睡半余。半年前因摔伤而加重失眠症状。

刻诊：入睡困难、易醒，常惶恐不安，偶有口干口苦，纳食尚可，二便调。舌苔薄微黄，脉弦带滑。 

中医诊断：胆胃不和，痰热上扰证。

治法：清胆和胃，养血安神，清热化痰除烦。

方用黄连温胆汤合酸枣仁汤加减：

黄连 10g  枳壳 10g  竹茹 10g

法半夏 10g  陈皮 10g  茯神 20g

酸枣仁 15g  知母 15g  川芎 10g

甘草 5g  石菖蒲 15g  合欢皮 15g

柴胡 10g  黄芩 10g

共7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

病情改善，续服枣仁安神胶囊1月。

按语：胆为清静之府，喜疏泄升发而恶抑郁。胆不和则易气郁生热，炼液成痰，痰随气升，痰热内伏，阳不入阴，则虚烦不得眠；痰热上扰，心神不宁，则惊悸不安，睡眠中易醒。其苔薄微黄，脉弦带滑均为痰热之征象，宜用温胆汤一方，《集验方》中最早提到此方，“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法”，方中半夏为君药，燥湿化痰，和胃降逆，使气降则痰降；竹茹为臣药，清热化痰；君臣相伍，倍增化痰除烦之功效；配伍陈皮、枳壳、茯苓理气化痰、宁心安神，全方温凉兼顾。方中融入酸枣仁汤，以治虚烦不眠之症，重在养血安神、清热除烦，虚热清则夜寐安宁。理气药物的配伍，使得痰热清，胆胃和，则虚烦自除。

——《陈大舜教授治疗不寐医案七则》

一领导干部，因工作繁忙，用脑过度，昼夜不寐，一月有余。伴见干呕、厌食、体倦、脉滑。此乃胃不和有痰故也。

治以《内经》半夏汤，1剂而愈。

处方：

半夏 21g  糯米 一把

以长流水，扬万遍，煎半碗服之，覆杯则卧，汗出则愈。

按语：经曰“阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”，又曰“卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也”。遵经之言，拾己经验，大抵失眠多因思虑忧郁，劳倦过度，心脾血虚，以滋养心脾为主。欲寐多因痰湿作祟，以利湿祛痰为主。二证在临床中间有其他病因，如胃不和卧不安者，就非滋补和安神所能及，应随证施冶，不可拘泥一方一法。

——《王修善临证笔记》

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